器官移植

歐陽德

器官移植

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2015-3-31 20:52

器官移植

器官移植將健康的器官移植到通常是另一個人體內使之迅速恢復功能的手術，目的是代償受者相應器官因致命性疾病而喪失的功能。

廣義的器官移植包括細胞移植和組織移植。若獻出器官的供者和接受器官的受者是同一個人，則這種移植稱自體移植；供者與受者雖非同一人，但供受者（即同卵雙生子）有著完全相同的遺傳素質，這種移植叫做同質移植。人與人之間的移植稱為同種(異體)移植；不同種的動物間的移植（如將黑猩猩的心或狒狒的肝移植給人），屬於異種移植。

常用的移植器官有腎、心、肝 、胰腺與胰島、甲狀旁腺、心肺、骨髓、角膜等。在已開發國家，腎移植已成為良性終末期腎病（如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等所致的慢性腎功能衰竭）的首選常規療法。　　


器官移植歷史

器官移植是活性移植，要取得成功，技術上有3個難關需要突破。

一是移植器官一旦植入受者體內，必須立刻接通血管，以恢復輸送養料的血供，使細胞賴以存活，這就要求有一套不同於縫合一般組織的外科技術，而這種完善的血管吻合操作方法，直到1903年才由A.卡雷爾創製出來。

二是切取的離體缺血器官在常溫下短期內（少則幾分鐘，多則不超過1小時）就會死亡，不能用於移植。而要在如此短促的時間內完成移植手術是不可能的。因此，要設法保持器官的活性，這就是器官保存。方法是降溫和持續灌流，因為低溫能減少細胞對養料的需求，從而延長離體器官的存活時間，灌流能供給必需的養料。直到1967年由F.O.貝爾澤、1969年由G.M.科林斯（均為美國人）分別創製出實用的降溫灌洗技術，包括一種特製的灌洗溶液，可以安全地保存供移植用腎的活性達24小時。這樣才贏得器官移植手術所需的足夠時間。

三是醫療上用的器官來自另一個人。但是受者作為生物有著一種天賦的能力和機構（免疫機構），能對進入其體內的外來「非己」組織器官加以識別、控制、摧毀和消滅。這種生理免疫過程在臨床

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器官移植

上表現為排斥反應，導致移植器官破壞和移植失敗。移植器官正象人的其他細胞一樣，有二大類主要抗原：ABO血型和人類白細胞抗原(HLA)，它們決定了同種移植的排斥反應。ABO血型只有4種(O、A、B、AB)，尋找ABO血型相同的供受者並不難；但是HLA異常複雜，現已查明有7個位點，即HLA──A、B、C、D、DR、DQ、DP，共148個抗原，其組合可超過200萬種。除非同卵雙生子，事實上不可能找到HLA完全相同的供受者。所以，同種移植後必然發生排斥反應，必須用強有力的免疫抑制措施予以逆轉。到1960年代才陸續發現有臨床實效的免疫抑製藥物：硫唑嘌呤(1961)、潑尼松(1963)、抗淋巴細胞球蛋白(ALG，1966) 、環磷醯胺(1971)，這以後才能使移植的器官長期存活。1962年國J.E.默里（1990年諾貝爾生理學或醫學獎獲得者）第一次進行人體腎移植獲得長期存活，器官移植作為醫療手段，才成為現實。


【第一次器官移植】

1989年12月3日，世界首例肝心腎移植成功。這一天，美國匹茲堡大學的一位器官移植專家，經過21個半小時的努力，成功地為一名患者進行了世界首例心臟、肝臟和腎臟多器官移植手術。

這位名叫辛迪－馬丁的婦女今年26歲，是第二次接受移植手術治療。三年前她曾做過心臟移植手術，但她體內對移入的心臟產生了排斥作用，並患了肝炎和腎功能障礙。馬丁手術後情況正常。　　


器官移植種類

要移植的器官若為成對的器官（如腎），可取自屍體，也可取自自願獻出器官的父母或同胞；而整體移植的單一器官（如心、肝），只能取自屍體。移植於原來解剖部位，叫做原位移植，如原位肝移植，必需先切除原來有病的器官；而移植於其他位置則稱為異位移植或輔助移植，原來的器官可以切除也可以保留。若移植的器官喪失功能，還可以切除，並施行再次、三次甚至多次移植。一次移植兩個器官的手術叫做聯合移植，如心肺聯合移植。同時移植3個以上器官的手術叫多器官移植。移植多個腹部臟器（如肝、胃、胰、十二指腸、上段空腸）時，這些器官僅有一個總的血管蒂，移植時只需吻合動、靜脈主幹，這種手術又名「一串性器官群移植」。現在還不能用動物器官作移植，因為術後發生的排斥反應極為猛烈，目前的藥物不能控制，移植的器官無法長期存活。　　


器官移植應用

進入80年代後，由於外科技術的進步、保存方法的改進、高速交通的發達、移植中心的建立，特別是新的副作用少、效力強大的免疫抑制劑如環孢素 A和單株抗體OKT3的應用，器官移植

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器官移植與死亡判斷

的療效大為提高，最新問世的免疫抑制劑為 FK506。現在常用的移植器官有腎、心、肝、胰腺與胰島、甲狀旁腺、心肺、骨髓、角膜等；處於臨床初用或實驗階段的有心肺、肺、小腸、腎上腺、胸腺、睾丸以及肝細胞、胎肝細胞、脾細胞輸注等。在先進國家中，腎移植已成為良性終末期腎病（如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等所致的慢性腎功能衰竭）的首選常規療法，到1990年底全球已施行234559例次（中國5000餘次），存活10年以上者成批出現，許多人恢復工作，結婚、生育一如常人。心、肝移植到1990年共分別施行16136和14168例次(在中國分別為3和58例)，1年存活率分別達90％和80％以上，最長存活均已20年，工作、生活均甚滿意。胰腺移植到1990年底已達2836例次（中國8例次），已出現8年以上有功能存活者，適用於治療Ⅰ型糖尿病。一串性器官群移植到1990年已有21例，其中治療上腹部肝、胰等惡性腫瘤伴有腹腔淋巴轉移的15例中，有9例長期存活。中國在帶血管胚胎甲狀旁腺移植、胚胎胰島移植以及帶血管異體脾移植、腎上腺移植等方面積累了較多經驗，成績較好，而國外對這些移植極少報導。 有些部位，如角膜的移植較為特殊。可能由於該部位沒有血管生長，血流中的免疫活性淋巴細胞不能接觸角膜，這兒成為免疫特惠部位。因此，角膜原位移植很少發生排斥反應，效果甚好，成功率達95％以上；即使發生排斥，也僅表現為角膜混濁，應用潑尼松龍有效。角膜移植已成為常規手術，在眼科中廣泛應用。


【組織移植】

指各類組織包括皮膚、脂肪、筋膜、肌腱、硬膜、血管、淋巴管、軟骨和骨

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2006廣西器官移植講壇

的移植。其中除同種皮膚移植屬活性移植，其表現與上述器官移植特點相同外，其他各類組織移植則屬於另一種類型，叫做非活性移植或結構移植。移植後組織的功能並不決定於移植組織內的細胞，而僅僅依靠移植物組織所提供的機械結構：支持性基質和解剖網路，使來自受者的同類細胞得以在此定居。因此，結構移植時移植組織內細胞的活性並非必要，事實上這些細胞已失去活力。新鮮組織可用作移植，有活細胞，移植後不會發生排斥反應，因此，毋須應用免疫抑製藥物。　　


器官移植中的倫理學問題

器官移植中主要的倫理學問題是提供器官的供者在什麼情況下提供的器官：是否自願或事先有無同意捐獻器官的意願？是否供者可以不需要這個器官而保持其生活質量？抑或供者已經不再需要所提供的器官？答覆如果都是肯定的，器官移植就可視為符合倫理學。

西方國家許多人都立下遺囑，死後願將器官無償地捐獻給需要它的人。西方國家車禍較多，因車禍而死亡者身體一般均較健康，器官可供移植。也有親屬自願獻出一個腎臟以挽救親屬生命者。法國則規定，凡生前未表示拒絕捐獻臟器者，經治醫院有權在其死後將臟器取出以供移植。國外許多國家已開始應用腦死亡概念，若昏迷病人腦電圖多次呈一直線，而又不屬服用麻醉藥、深低溫、嬰幼兒等情況，即使靠人工呼吸機、升壓藥物尚能維持心跳血壓者，也可確認為死亡，其臟器可提供移植。

美國曾有申請成立營利性的企業，經營供移植的人類臟器，但被國會否決。因為一旦提供器官有利可圖，便可能誘使一些人以此謀利，出售不合格的器官，甚至把急需用錢的人解剖開來拍賣給有錢的人。

器官移植的技術要求較高，費用也很驚人，以最常見的腎移植為例，每例的費用約為3～4萬元，還不算手術成功後終身服用的抗排異的免疫抑制劑。肝移植費用更數倍於此。當衛生資源有限時，器官移植病人的費用，往往會擠掉其他人可享用的衛生資源。這是從宏觀上不能不考慮的一個倫理

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第四屆羊城肝移植高峰論

學問題，也是一個衛生經濟和衛生政策問題。國外在60年代一度廣泛開展器官移植，以後逐年減少，收縮到幾個中心深入研究。當然，像角膜移植、皮膚移植等費用不大、貯存要求不高而療效肯定的器官移植是值得推廣的。

器官移植是將某個健康的器官通過手術或其他方法放置到一個患有嚴重疾病、危在旦夕的病人身體上，讓這個器官繼續發揮功能，從而使接受捐贈者獲得新生。

器官移植在二十世紀以前一直是人類的夢想，在二十世紀初期，醫學界對治療那些身體某個器官功能嚴重衰竭的病人依舊束手無策。由於受種種客觀條件的限制，器官移植在當時只是停留在動物實驗階段。到了五十年代，世界各地的醫生開始進行人體試驗，但由於不能很好地控制移植後的排斥反應，器官移植的效果不盡人意。這種情況一直延續到諾華公司發明了免疫抑製藥物--環孢素（新山地明）。環孢素的發明使移植後器官存活率大大提高，器官移植事業得到了飛速的發展，這是二十世紀尖端醫學的重大成就之一。


【可以接受器官移植的臟器包括】：

心臟:由各種病因導致的心臟衰竭的病人，心臟移植是唯一的治療方法。

肺臟:終末期良性肺部疾病的患者，經過傳統內科治療無法治癒，但估計尚有1-3年存活希望，可考慮進行肺移植手術來改善身體狀況。

肝臟:處於良性肝病末期，無法用傳統內科手術治療的患者，肝臟移植是唯一的方法。

腎臟:當一些疾病對腎臟產生損害，腎臟不能發揮正常的生理功能時，就會逐漸發展為腎功能不全，氮質血症，其終末期就是尿毒症。挽救尿毒症患者生命的方法包括透析和腎臟移植。

胰臟:胰臟移植多數是與腎臟移植同時進行的，主要用於治療晚期糖尿病、I型糖尿病、和胰切除後糖尿病。

除了上述器官，尚有患有脾臟、小腸等可以通過接受移植手術獲得治癒。　　


移植醫學的貢獻

半個世紀以來，移植學作為一門獨立的學科歷經坎坷，達到了今天的臨床應用階段，使得成千上萬的終末期患者重獲新生。移植醫學不愧是本世紀醫學奇蹟之一，並且不斷向其它醫學領域擴展和挑戰。半個世紀的移植醫學對人類的貢獻如下：

1. 發現人類及各種常用實驗動物的主要組織相容性抗原系統，並明確主要組織相容性複合物(MHC)為移植治療的基本障礙。

2. 各類器官移植外科技術的發展和完善以及各種顯微外科移植動物模型的建立和應用。

3. 免疫抑制劑的開發和臨床應用，使器官移植得以成為穩定的常規治療手段

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我國器官移植科學新聞發布會。

4. 從細胞水平到亞細胞水平，直到DNA水平的不斷深入的基礎研究，為揭示排斥機理、尋求用藥對策打下了基礎，使臨床診斷及治療水平達到了新的高度。

5. 對新型疾病的認識和挑戰，如移植物抗宿主病和本次會議提出的xenosis、微嵌合體與自身免疫性疾病的關係等。

6. 基因治療在移植學中的應用有可能預示用克隆技術開發無抗原性生物器官替代物的興起。曾有人提出移植學的最終出路在於免疫耐受和異種移植，而現在則有傾向認為生物工程器官更有可能一箭雙鵰。

C.A.Vacanti關於組織學工程的演講使人們進入了對未來的遐想。應用polymer纖維作為基底質，多種細胞得以生長，從而構成具有復性結構的組織。該技術擬用於耳或鼻的再造。英國劍橋大學和F.Bath的研究中心現已初步掌握控制青蛙發育的基因技術，並能重複無頭蛙、無肢體蛙或無尾蝌蚪的生長實驗。無疑，該技術與複製羊技術一樣，一方面會給移植學帶來新的希望，另一方面亦可激發醫學倫理學爭辯的波瀾。


器官移植分類：

1.自體移植，指移植物取自受者自身；

2.同系移植，指移植物取自遺傳基因與受者完全相同或基本相似的供者；

3.同種移植，指移植物取自同種但遺傳基因有差異的另一個體；

4.異種移植，指移植物取自異種動物。　　


器官移植排斥的類型

一、宿主抗移植物反應

受者對供者組織器官產生的排斥反應稱為宿主抗移植物反應（host versus graft reaction，HVGR）根據移植物與宿主的組織相容程度，以及受者的免疫狀態，移植排斥反應主要表現為三種不同的類型。


（一）超急排斥

超急排斥(hyperacute rejection)反應一般在移植後24小時發生。目前認為，此種排斥主要由於ABO血型抗體或抗Ⅰ類主要組織相容性抗原的抗體引起的。受者反覆多次接受輸血，妊娠或既往曾做過某種同種移植，其體內就有可能存在這類抗體。在腎移植中，這種抗體可結合到移植腎的血管內皮細胞上，通過激活補體有直接破壞靶細胞，或通過補體活化過程中產生的多種補體裂解片段，導致血小板聚集，中性粒細胞浸潤並使凝血系統激活，最終導致嚴重的局部缺血及移植物壞死。超急排斥一旦發生，無有效方法治療，終將導致移植失敗。因此，通過移植前ABO及HLa 配型可篩除不合適的器官供體，以預防超急排斥的發生。


（二）急性排斥

急性排斥(acute rejection)是排斥反應中最常見的一種類型，一般於移植後數天到幾個月內發生，進行迅速。腎移植髮生急性排斥時，可表現為體溫度升高、局部脹痛、腎功能降低、少尿甚至無尿、尿中白細胞增多或出現淋巴細胞尿等臨床症状。細胞免疫應答是急性移植排斥的主要原因，CD4+T（TH1）細胞和CD8+TC細胞是主要的效應細胞。即使進行移植前HLA配型及免疫抑製藥物的應用，仍有30%～50%的移植受者會發生急性排斥。大多數急性排斥可通過增加免疫抑制劑的用量而得到緩解。


（三）慢性排斥

慢性排斥（chronic rejection）一般在器官移植後數月至數年發生，主要病理特徵是移植器官的毛細血管床內皮細胞增生，使動脈腔狹窄，並逐漸纖維化。慢性免疫性炎症是導致上述組織病理變化的主要原因。目前對慢性排斥尚無理想的治療措施。


二、移植物抗宿主反應

如果免疫攻擊方向是由移植物針對宿主，即移植物中的免疫細胞對宿主的組織抗原產生免疫應答並引起組織損傷，則稱為移植物抗宿主反應（graft versus host reaction,GVHR）。GVHR的發生需要一些特定的條件：①宿主與移植物之間的組織相容性不合；②移植物中必需含有足夠數量的免疫細胞；③宿主處於免疫無能或免疫功能嚴重缺損狀態。GVHR主要見於骨髓移植後。此外，脾、胸腺移植時，以及免疫缺陷的新生兒接受輸血時，均可發生不同程度的GVHR。

急性GVHR一般發生於骨髓移植後10-70天內。如果去除骨髓中的T細胞，則可避免GVHR的發生，說明骨髓中T細胞是引起GVHR的主要效應細胞。但臨床觀察發現，去除骨髓中的T細胞後，骨髓植入的成功率也下降，白血病的複發率，病毒、真菌的感染率也都升高。這說明，骨髓中的T細胞有移植物抗白血病的作用，可以壓倒殘留的宿主免疫細胞，避免宿主對移植物的排斥作用；也可以在宿主免疫重建不全時，發揮抗微生物感染的作用。因此，選擇性地去針對宿主移植抗原的T細胞，而保留其餘的T細胞，不但可以避免GVHR，而且可以保存其保護性的細胞免疫功能。