膽管癌、膽囊癌

膽管癌、膽囊癌

膽管癌cancer of biliary duct是指原發於左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤原發性膽管癌較少見，占普通屍檢的0.02%～0.45%，腫瘤病人屍檢的2％膽道手術的0.3%～1.8%。在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍，日本的資料則膽管癌多於膽囊癌男女之比約為1.5～3.0。發病年齡多為50～70歲，但也可見於年輕人。

病因

膽管癌的病因尚不清楚與其發病可能有關的因素有：潰瘍性結腸炎膽結石中華分枝睾吸蟲感染膽總管囊腫等這些因素都能增加膽管癌發病的危險性

膽管癌精美圖解

【病理改變】

1.肝外膽管癌的發生部位在解剖學上根據癌發生的部位肝外膽管癌可分為：①左右肝管癌;②肝總管癌;③膽囊管癌;④肝總管膽囊管及膽總管匯合處癌;⑤膽總管癌

2.肝外膽管癌的大體形態：肝外膽管癌在大體形態上可分為三型：

①管壁浸潤型：可見於膽管的任何部位最為多見由於受累的管壁增厚可致管腔變小或狹窄進而可發生阻塞現象

②結節型：較管壁浸潤型少見可見於較晚期的膽管癌癌結節的直徑可1.5～5.0cm

③腔內乳頭狀型：最少見可見於膽管的任何部位但匯合部更為少見此型可將膽管腔完全阻塞癌組織除主要向管腔內生長外亦可進一步向管壁內浸潤生長

3.肝外膽管癌的組織學類型：根據癌細胞的類型分化程度及癌組織生長方式肝外膽管癌可分為以下6型：

①乳頭狀腺癌：除個別為管壁浸潤型外幾乎均為腔內乳頭狀型

②高分化腺癌：在膽管癌中最多可佔2/3以上可見於任何部位癌組織均在管壁內浸潤生長環繞整個管壁浸潤的癌組織呈大小不等形狀不規則的腺體結構有的可擴大呈囊腔

③低分化腺癌：即分化差的腺癌癌組織部分呈腺體結構部分為不規則的實性片塊亦在管壁內瀰漫浸潤生長

④未分化癌：較少見有的小細胞未分化癌與膽囊的未分化癌相同癌細胞在膽管壁內瀰漫浸潤間質較少癌組織侵襲較大常可侵及膽管周圍脂肪組織或鄰近的器官

⑤印戒細胞癌：較少見它與膽囊或胃腸道的印戒細胞癌一樣由分化程度不等的含有粘液的癌細胞構成癌細胞無一定結構瀰漫浸潤

⑥鱗狀細胞癌：罕見其組織形態與其他器官所見者相同

4.肝外膽管癌的擴散與轉移：早期發生轉移者較少主要是沿膽管壁向上向下浸潤直接擴散如上段肝管癌可直接侵及肝要比中下段癌多見最常見的是肝門部淋巴結轉移也可至腹腔其他部位的淋巴結血路轉移除非是晚期癌者一般較少各部位的膽管癌以肝轉移最多見尤其高位膽管癌癌組織易侵犯門靜脈形成癌性血栓可導致肝轉移也可向鄰近器官胰腺膽囊轉移。　　

臨床表現

膽管癌早期症状不論在哪一部位，其臨床表現主要為伴有上腹部不適

膽管癌超聲內鏡檢查

的進行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合併膽結石及膽道感染，可有發冷、發熱等，且有陣發性腹痛及隱痛。如位於一側肝管癌腫，開始常無症状，當影響至對側肝管開口時，才出現阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸。黃疸一般進展較快，不呈波動性。檢查可見肝腫大、質硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗陽性、貧血等表現。

臨床表現主要為伴有上腹部不適的進行性黃疸，食欲不振、消瘦、瘙癢等，如合併膽結石及膽道感染可有發冷、發熱等，且有陣發性腹痛及隱痛。如位於一側肝管，癌腫開始常無症状，當影響至對側肝管開口時才出現阻塞性黃疸；如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸，黃疸一般進展較快，不呈波動性。檢查可見肝腫大，質硬，膽囊不腫大；如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗陽性，貧血等表現。　　

檢查

1．實驗室檢查：主要表現為梗阻性黃疸的肝功能異常如膽紅素和鹼性磷酸酶的

膽管癌的病理改變鏡下觀

增高等

2．B超檢查：反覆仔細的B超檢查可顯示擴張的膽管梗阻的部位甚至腫瘤膽管癌的超聲像可呈腫塊型條索狀突起型及血栓狀肝內膽管癌常呈腫塊或條索狀肝門部癌常為條索狀下部膽管癌常為突起型肝門部血栓狀聲像可能是肝門癌膽囊癌或轉移癌由於膽管擴張發生在黃疸之前B超具有診斷早期膽管癌的價值

3．PTC：是診斷膽管癌的主要方法它能顯示膽管癌的位置和範圍確診率可達94％～100％

4．CT：膽管癌的CT基本表現為⑦顯示為膽管癌之近端膽管明顯擴張接近腫瘤的膽

管壁增厚於增強掃描時膽管更清晰可被強化管腔呈不規劃的縮窄變形一般可發現軟組織密度的腫瘤影其CT值為50Hu增強掃描時被強化CT值為60～80Hu②腫瘤多數沿膽管壁浸潤性

膽管癌HE×100

生長膽管壁增厚邊緣欠清晰增強掃描時可被強化而易顯示少數呈息肉狀或結節狀向管腔內生長結節為軟組織密度③腫瘤向腔處浸潤擴展管壁邊緣模糊常侵犯膽囊肝臟毗鄰的血管及淋巴組織而呈不均密度軟組織影形態不規整組織結構模糊界限不清

5．ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭造影能顯示梗阻遠端膽管

6．血管造影：血管造影術可較好地判定膽管癌能否被切除

7．細胞學檢查：在PTCD基礎上擴大竇道插入纖維膽道鏡可直接觀察並鉗取腫塊活檢行PTC或PTCD時可抽取膽汁行細胞學檢查　　

治療

一、中藥治療

大量臨床實踐證明，對中晚期病人進行大劑量放、化療，或對產生耐藥的患者再次進行化療只能導致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常常可以見到，患者死因不是因為癌症本身造成，而是由於不科學、不恰當的殺傷性治療所致。如肝癌多次介入後出現腹水、黃疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化療後導致呼吸衰竭而死亡；胃癌、腸癌化療後噁心、嘔吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。

中藥可以彌補手術治療、放射治療、化學治療的不足，既能鞏固放療、化療的效果，又能消除放化療的毒副作用。

膽管癌溫馨提示：

膽管癌的黃疸早期運用中醫降逆止嘔，疏肝利膽，退黃去濕，以利小便，退黃滋養，控制腫瘤，晚期西醫膽管引流後，及時運用中醫扶正固本，疏肝利膽。扶正祛邪，恢復免疫和臟腑功能為主。　　

二、手術治療

(1)可切除肝門部膽管癌手術方法的選擇：

①肝門部膽管膽總管及膽囊切除膽腸吻合適用於未侵及肝實質之肝總管癌

膽管癌術中

②肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用於肝總管癌或匯合部膽管癌

③肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用於左肝管及肝總管癌

④肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用於右肝管及肝總管癌

⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽管肝外膽管部分尾狀葉切除膽腸吻合適用於左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管

⑥姑息性切除肝方葉及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合併殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁

⑦門靜脈主幹匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補重建術後輔以腔內放療

(2)肝門部膽管癌故息性手術：膽腸內引流術是首選的姑息手術方法原則是膽腸吻合口應盡量遠離病灶根據PTC顯示擴張的膽管情況選擇膽腸吻合部位部分病例由於病灶侵犯肝門或因肝萎縮－肥大複合征存在萎縮葉膽管吻合引流價值不大肥大葉膽管顯露困難使不少無法切除的病例僅能置管引流常用的方法是擴張癌性狹窄後放置儘可能粗而較硬的T形管U形管或內支撐導管T形管經膽總管或經肝引出

切除的左半肝

均可為了防止滑脫應將引流管縫合固定於膽管壁及周圍組織上並做一上段空腸造瘺供術後回輸膽汁及必要時管飼營養非手術置管引流常用的方法為PTCD也可經PTCD竇道擴大後放置內支撐管穿過狹窄段

(3)中下部膽管癌切除術：中下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見目前多數學者為其手術方式是胰頭十二指腸切除術中下部癌無法切除者可用上述姑息性方法。　　

三、化療：

術中經胃網膜有動脈插管至肝動脈留置藥物泵導管皮下埋泵術後經藥物泵給藥常用的化療藥為5-Fu．MMC。　　

四、放療：

術中放療術後定位放療及分期內照射等根治性劑量照射放療對晚期膽管癌有一定的效果因其可使癌細胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽管癌病人的生存期。

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